病历书写规范是医疗机构对医务人员在诊疗活动中记录患者病情、诊断、治疗过程及结果的标准化要求。其核心目的是确保病历内容的真实性、完整性、准确性和及时性，为医疗质量安全、医患权益保障及医学教研提供可靠依据。主要规范要求包括：1.基本信息完整：患者身份信息、就诊时间、主诉、现病史、既往史等需逐项填写。2.内容客观准确：使用医学术语，避免主观臆断，所有记录需与诊疗过程同步。3.格式统一：按照卫生部《病历书写基本规范》要求的结构书写，包括入院记录、病程记录、手术记录等。4.修改规范：错误修改需保留原记录，注明修改时间并签名。5.签署要求：每项记录需由相应医务人员签名并注明时间。规范的病历书写是医疗行为合法性的重要凭证，也是处理医疗纠纷的关键证据，医务人员应严格遵循。
