病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写过程中应使用医学术语，避免使用模糊或不确定的描述。病历内容应包括患者主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断及治疗计划等。书写应字迹清晰，语句通顺，标点正确，不得随意涂改。如确需修改，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间及修改人签名。电子病历应符合相关电子签名及信息安全规定。