医疗事故鉴定申请书申请人：（填写姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式等基本信息）被申请人：（填写医疗机构名称、地址、法定代表人及联系方式等基本信息）申请事项：请求对（填写具体医疗行为或事件）是否构成医疗事故进行鉴定。事实与理由：（详细描述医疗事件发生的经过，包括就诊时间、医疗机构、诊疗过程、出现的异常情况、损害后果等。重点说明医疗机构及其医务人员在诊疗过程中存在的过错行为，以及该过错行为与患者损害后果之间的因果关系。）（新增描述：申请人认为，被申请人在诊疗过程中存在（具体列举可能的过错，如未尽到注意义务、违反诊疗规范、误诊漏诊、操作不当等）行为，直接导致了（具体损害后果，如病情加重、器官功能损害、残疾、死亡等）。为明确责任，维护自身合法权益，现依法申请医疗事故鉴定。）此致（填写负责医疗事故鉴定的医学会名称）申请人：（签名或盖章）年月日（附：相关病历资料、检查报告、证人证言等证据材料清单）
