住院病历质量评定标准(2013版)补充说明：为进一步规范病历书写质量评价工作，现增加以下评定要求：对于病程记录部分，应重点核查病情变化记录是否及时、完整，诊疗计划调整是否合理并有依据，上级医师查房意见是否得到有效落实。同时需检查各类知情同意书签署是否规范，包括患者或家属签字、签署日期及医师签字等要素是否齐全。对于疑难危重病例，必须体现多学科协作诊疗过程及讨论记录。