环保行政处罚听证申请书 申请的依据和理由:附件:有关材料环境保护行政许可听证申请人:通讯地址及邮政编码 :联系人姓名和电话:环境保护行政许可听证申请人(签字或者印章)年 月 日申请人:姓名 年龄 性别 住址(法人或者其他组织名称住址 法定代表人或者主要负责人姓名 )。委托代理人:姓名 住址 。联系电话：被申请人:名称 住址联系电话：行政复议请求:事实和理由:此致(行政复议机关)申请人:(签名或盖章)年 月 日