SOAP病历中的2型糖尿病简介可以这样编写:患者主诉多饮、多尿、多食伴体重下降(三多一少症状),病程X个月/年。既往有高血压/高血脂/肥胖等病史,家族史中父母/兄弟姐妹有糖尿病史。查体见BMI升高,可能有黑棘皮征。实验室检查显示空腹血糖及餐后血糖升高,HbA1c≥6.5%,符合2型糖尿病诊断标准。目前考虑2型糖尿病,伴/不伴并发症(如周围神经病变、视网膜病变等)。治疗计划包括生活方式干预(饮食控制、运动)、口服降糖药(如二甲双胍)及血糖监测,必要时起始胰岛素治疗。需定期复查血糖、并发症筛查及长期随访。
