合肥市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表是合肥市城镇居民基本医疗保险参保人员在申请特殊病种门诊待遇时需要填写的正式表格。该表格用于参保人员向医保经办机构提交申请，经审核通过后可享受特殊病种门诊的相关医保待遇。申请表通常包含申请人基本信息、申请病种、病情描述、医疗机构意见等必要内容，是办理特殊病种门诊医保待遇的重要材料。参保人员需如实填写并附上相关医疗证明材料，经指定医疗机构确认后提交至医保经办机构审核。